Estágios da doença renal crônica em cães e gatos

Estágios da doença renal crônica em cães e gatos

 

É de suma importância a diferenciação entre os estágios da DRC para se estabelecer condutas terapêuticas, a fim de melhorar a qualidade de vida, retardar a progressão da doença, aumentar a expectativa de vida e reduzir as complicações inerentes a sua evolução.

 

CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DRC: 

A Sociedade Internacional de Interesse Renal (International Renal Interest Society – IRIS) propõe um sistema de classificação composto por quatro estágios de evolução da DRC em cães e gatos. Esses estágios foram estabelecidos de acordo com as concentrações séricas de creatinina. Os valores de creatinina sérica devem ser obtidos do paciente em jejum e hidratado, em dois ou três momentos diferentes ao longo de algumas semanas.

O ESTÁGIO I da DRC defini-se por estado não azotêmico mas com alguma alteração renal presente, tal como incapacidade de concentração urinária, proteinúria renal e alterações renais ao exame de imagem e de biópsia.

O ESTÁGIO II da DRC caracteriza-se pela presença de discreta azotemia em avaliações seriadas (creatinina sérina entre 1,4 e 2,0 mg/dL para cães e 1,6 a 2,8mg/dL para gatos). Pacientes nos estágios I e II não apresentam manifestações clínicas de disfunção renal, à exceção de poliúria e polidipsia.

O ESTÁGIO III da DRC é definido pela presença de azotemia em grau moderado (creatinina sérica entre 2,1 e 5,0mg/dL para cães e 2,9 e 5,0mg/dL para gatos). O paciente poderá apresentar manifestações sist~emicas da doença renal. A progressão da DRC nos pacientes desse estágio geralmente está ligada aos mecanismos de progressão espontânea da doença (autoperpetuação), mas pode também estar relacionada a causas desencadeantes.

O ESTÁGIO IV da DRC caracteriza-se pela presença de intensa azotemia (creatinina sérica superior a 5,0mg/dL para cães e gatos). Nesse estágio o paciente apresenta importante perda da função renal que pode estar relacionada a falência renal e apresentar diversas manifestações sistêmicas de uremia como alterações gastrintestinais, neuromusculares ou cardiovasculares.

Ainda na classificação proposta pela IRIS (2009), há os subestágios e esses estão relacionados à proteinúria renal e hipertensão arterial sistêmica. Constata-se que pacientes com proteinúria e/ou hipertensão podem apresentar manifestações clínicas relacionadas a esses aspectos já nos estágios precoces da doença, assim como progredir rapidamente para maior perda da massa renal funcional.

Para a confirmação do paciente proteinúrico, deve-se determinar a relação proteína:creatinina urinária (RPC) em diferentes momentos (duas a três vezes com intervalo mínimo de 15 dias). O aumento do valor da RPC pode ocorrer em resposta a progressão da DRC, assim como diminuir em resposta à terapia específica.

Com relação a pressão arterial, valores de pressão arterial sistólica acima de 150 a 160mmHg já podem apresentar risco para o desenvolvimento de lesões em órgãos-alvo, como olhos, rins, coração e cérebro.

Com a classificação em estágios da DRC, é possível estabelecer condutas terapêuticas.

 

ABORDAGEM TERAPÊUTICA SEGUNDO OS ESTÁGIOS DA DRC:

No ESTÁGIO I é importante manter o animal hidratado e evitar etiologias adicionais para lesão renal aguda.

A proteinúria pode ocorrer em qualquer estágio da DRC e o tratamento é recomendado quando a relação proteína:creatinina urinária apresenta valores superiores a 2,0 no estágio I. O uso de enalapril ou benazepril tem por objetivo a redução da proteinúria para valores abaixo de 1,0 ou de pelo menos 50% do valor inicial. Quando não ocorre a resposta adequada ao iECA, poderá ser necessário o uso de losartan ou irbesartan. Para os cães a dose recomendada do losartan é 0,25 a 0,5mg/kg/dia, até a dose máxima de 1mg/kg a cada 12 horas.

A hipertensão arterial sistêmica também pode ocorrer em qualquer estágio da DRC. Os valores da pressão arterial sistêmica devem ser confirmados após três aferições realizadas em momentos diferentes. A terapia deve ser instituída se a pressão exceder 180/120mmHg em cães e gatos no estágio I. O objetivo é reduzir a pressão arterial para menos 160/100mmHg. Em felinos, a terapia de eleição são os bloqueadores dos canais de cálcio, como o besilato de amlodipina, na dose de 0,625mg/gato de até 5Kg de peso e 1,25mg/gato com peso acima de 5Kg. Caso não haja uma resposta adequada, a dose pode ser dobrada.

Nos cães, a terapia anti-hipertensiva baseia-se num conjunto de ações, pois raramente a monoterapia é suficiente. Recomenda-se o uso de iECA na dose de 0,25 a 0,5mg/Kg (ou até 3,0mg/Kg). Os bloqueadores do canal de cálcio, como a amlodipina, podem ser utilizados em associação com os iECA quando necessário, na dose de 0,1 a 0,6mg/Kg até a redução da pressão sistólica.

O uso dos iECA pode ocasionar aumento discreto de 0,5mg/dL nos níveis de creatinina no início da terapia, mas espera-se o retorno das concentrações iniciais em cinco a sete dias. Quando se observa um aumento repentino nos valores de creatinina, esse fato pode estar relacionado com o efeito colateral do fármaco, mas o aumento gradativo da creatinina sugere a existência de comprometimento intrínseco da função renal. Recomenda-se também que sejam realizadas as determinações de sódio e potássio.

No ESTÁGIO II a desidratação pode estar presente junto com suas manifestações clínicas. È possível detectar alterações  decorrentes dos fatores de progressão da doença renal, tais como o hiperparatireoidismo secundário/hiperfosfatemia, acidose metabólica e hipocalemia, e esta última é mais freqüente no felino. O objetivo no estágio II da DRC é manter as concentrações séricas de fósforo inferiores a 4,5mg/dL, o que pode ser obtido apenas com o uso de dieta hipofosfórica.

Pode-se observar acidose metabólica que ocorre em conseqüência do comprometimento renal na excreção de ácidos, na reabsorção de bicarbonato como também pelo processo de amoniogênese renal. Desta forma, é necessário determinar o valor do bicarbonato sanguíneo para se estabelecer as medidas terapêuticas necessárias. No cão, a administração de bicarbonato por via oral é recomendadas quando o HCO3- sanguíneo for <18mEq/L nos cães e < 16mEq/L no gato. A dose inicial de bicarbonato para a suplementação oral é de 0,5 a 1,0mEq/kg/dia ou 8 a 12mg/kg a cada 8 ou 12 horas; esta pode ser preparada com 1 litro de água e 84mg de bicarbonato em pó, resultando em uma concentração de 1,0mEq/mL. Indica-se a administração de 1,0 a 1,5mL/10kg de peso por via oral fracionada durante o dia. A indicação de citrato de potássio (40 a 60mg/Kg/dia dividida em duas a três administrações) pode ser benéfica nos pacientes que apresentam concomitantemente hipocalemia e acidose.

Quanto aos felinos com DRC no estágio II, estes apresentam maior possibilidade de desenvolver hipocalemia (20 a 30% dos gatos) que pode comprometer em graus variados a função do rim e das musculaturas esquelética e cardíaca. As manifestações clínicas decorrentes da hipocalemia ocorrem quando o potássio atinge concentrações séricas inferiores a 2,5mEq/L. A melhor escolha para a reposição de potássio é o gluconato de potássio na dose de 2mEq para 4,5Kg de peso, administrado duas vezes ao dia juntamente com o alimento. Para a suplementação parenteral de potássio recomenda-se o cloreto de potássio por via subcutânea, juntamente com o fluido na concentração de até 35 mEq/L.

Caso houver a presença de hipertensão, o tratamento é o mesmo recomendado para o estágio I, e o mesmo preconizado para os estágios III e IV.

Quanto à proteinúria, a terapia é indicada quando os valores da RPC forem superiores a 0,5 e 0,4 para cães e gatos com azotemia, respectivamente.

Para os estágios I e II da DRC é importante estar atento para doenças que evoluem concomitantementee que podem favorecer a perda precoce da função renal, tais como pielonefrite, hipertensão, diabetes mellitus, nefrolitíase, glomerulopatia/glomeruloesclerose associada à proteinúria, ureterolitíase, entre outras.

No ESTÁGIO III todas as alterações laboratoriais mencionadas nos estágios I e II ocorrem de forma mais marcante, inclusive com manifestações clínicas. Ademais, os rins apresentam comprometimento importante da função tubular de água, resultando em poliúria mais intensa do que a polidipsia compensatória, resultando em desidratação. Assim, é primordial a correção da desidratação com fluidoterapia de manutenção pela via parenteral (subcutânea) com o uso de cristalóides (soluções de Ringer lactato ou de solução fisiológica 0,9%). Para os gatos recomenda-se a administração diária de 75 a 150 mL. Para os cães recomenda-se 40 a 60 mL/kg em 24 horas. Há perda de vitaminas hidrossolúveis com a poliúria e, assim, recomenda-se a suplementação de vitaminas do complexo B.

Quanto ao tratamento da proteinúria e da hipertensão, a recomendação é a mesma para os estágios I e II, e a monitoração da concentração de creatinina sérica deve ser mais freqüente.

Com o progredir da DRC, como o reflexo da uremia, há comprometimento gradativo da condição corporal e do peso. A desnutrição é a maior causa de morbidade em cães e gatos com DRC nos estágios III e IV e, nesse momento, a introdução da dieta terapêutica é fortemente indicada. Os gatos com DRC já no estágio II necessitam de especificações nutricionais que previnam o desenvolvimento de uremia e a manutenção do escore corporal. A dieta para o paciente renal deve conter mais do que simplesmente baixos níveis de proteínas e ser composta de proteínas de alto valor biológico em teores adequados e que assegurem menor formação de compostos nitrogenados não protéicos. Ainda, a dieta deve conter baixos níveis de sódio para evitar hipertensão, como também fibras que atuam como substrato para bactérias que utilizam a uréia como fonte de crescimento, além de ácidos graxos (Ômega-3) para reduzir a inflamação. A restrição de fósforo na dieta colabora para a redução da progressão da DRC e aumenta o tempo de vida. Esta restrição tem o objetivo de manter os níveis de fósforo abaixo de 4,5mg/dL no estágio II, de 5,0mg/dL no estágio III e de 6,0mg/dL no estágio IV, porém, alguns pacientes do estágio III e a maioria do estágio IV necessitam do uso de quelantes de fósforo para atingir esse objetivo. Entre os quelantes, o mais recomendado é o hidróxido de alúmunio, administrado junto com o alimento ou logo após a refeição, na dose de 30 a 90mg/Kg/dia.

O calcitriol é indicado nos pacientes em estágio III e IV com a finalidade de reduzir um dos fatores desencadeantes do hiperparatireoidismo renal secundário. Contudo, essa terapia ao deve ser iniciada até que os níveis de fósforo estejam com valor abaixo de 6mg/dL. A dose indicada é de 1,5 a 3,5ng/kg/dia. A monitoração deve ser feita pela mensuração do PTH, do cálcio iônico e do fósforo, com a finalidade de se evitar a hipercalcemia.

Ainda no estágio III atenção especial deve ser direcionada à acidose metabólica. Caso o uso de alcalinizantes por via oral não apresente uma resposta adequada, será necessária a indicação de administração de bicarbonato de sódio por via intravenosa quando os valores de bicarbonato forem inferiores a 12 mEq/L. O bicarbonato não deve ser adicionado às soluções de Ringer ou Ringer com lactato.

O tratamento da anemia deve ser feito quando o hematócrito for inferior a 20% e o paciente apresentar manifestações clínicas que possam ser atribuídas à anemia, tais como perda de apetite, letargia e fraqueza. O objetivo é de manter os valores do hematócrito entre 30 e 40% em gatos e 38 a 48% em cães. A eritropoetina recombinante humana (50 a 100UI/Kg de duas a três vezes por semana) pode ser usada, mas pode apresentar efeitos colateriais como hipertensão, hipercalemia, convulsões, além da produção de anticorpos antieritropoetina. A darbepoetina parece ter uma ação melhor e causa menor efeito na produção de anticorpos, mas ainda não está disponível no Brasil. A suplementação de ferro também deve ser realizada na dose de 100 a 300mg/dia em cães e de 50 a 100mg/dia em gatos.

Náusea, vômitos e diarréia podem ser controlados com o uso de bloqueadores de H2 (ranitidina, famotidina), antieméticos (metoclopramida, ondasetrona, meropitant – ainda não disponível no Brasil) e protetores de mucosa (sucralfato).

No ESTÁGIO IV, o número de néfrons encontra-se muito reduzido comprometendo sobremaneira as várias funções do rim. O tratamento da desidratação, o controle da hiperfosfatemia, da acidose metabólica e da anemia seguem as mesmas recomendações do estágio III. A oligúria e a hipercalemia podem ser observadas nessa fase, e a crise urêmica torna-se mais evidente. É preciso compreender que se trata de uma fase terminal, em que a possibilidade do número de néfrons remanescentes hiperfuncionantes preservar a função renal é remota. A hemodiálise provocaria apenas uma melhora temporária e o transplante renal ainda merece muita discussão, análise e reflexão.

 

fonte:Classificação em estágios da doença renal em cães e gatos - abordagem clínica, laboratorial e terapêutica; Waki, M.F., Martorelli, C.R., Mosko, P.E. e Kogika, M.M.; ciência rural santa maria, 2010.

 

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